Técnicas quirúrgicas

Craniectomía descompresiva

La craniectomía descompresiva se ha considerado como una herramienta más en el tratamiento de la presión intracraneana (PIC) elevada que no ha respondido a tratamiento médico. Sin embargo, la selección de pacientes para éste tipo de cirugía debe ser bastante cuidadosa, ya que es un procedimiento muy invasivo, además, el rendimiento de las craniectomía descompresiva ha sido difícil de evaluar, ya que no existen estudios controlados y la casuística es pequeña.Frente a un daño cerebral de cualquier causa puede desencadenarse una respuesta cerebral inflamatoria que aumente la presión intracraneana.

Dependiendo del sitio de esta respuesta inflamatoria y por lo tanto del sitio de tumefacción cerebral, el cerebro tenderá a desplazarse hacia zonas de menor presión, produciéndose las denominadas herniaciones cerebrales. El aumento global en la presión intracraneana producirá una herniación transtentorial descendente. El aumento en uno de los hemisferios desplazará el cerebro hacia lateral produciendo herniacion subfalcina y/o uncal. El aumento de presión en la fosa posterior producirá una herniación cerebelosa a través del foramen magno.

Las herniaciones cerebrales son graves, ya que al comprimir el tronco ponen en riesgo vital al paciente. El objetivo de la craniectomía descompresiva es lograr un cambio de dirección del desplazamiento cerebral, de tal manera que se libere al troncoencéfalo. Además, al tener una zona carente de bóveda craneana, se espera una disminución de la presión intracraneana.

Características

Existen diferentes modalidades de craniectomía descompresiva. Todas tienen en común la resección de grandes porciones de hueso. Así, existe la craniectomía frontoparietotemporal, la hemicraniectomía (resección de gran parte de la mitad de la bóveda craneana, incluyendo huesos frontal,temporal,parietal y parte del occipital), craniectomía bifrontal y bifrontoparietal. L a durotomía se puede realizar de diversas maneras: en cruz, estrellada o solo una pequeña apertura en boca de pescado. El objetivo principal es realizar durotomía amplia para permitir al cerebro un desplazamiento mayor. Al finalizar la cirugía se puede realizar duroplastía con aponeurosis, pericráneo, duramadre artificial, sustitutos de la misma o con sustancias sellantes.

Objetivos de la craniectomía descompresiva

El objetivo de la intervención es aumentar la capacidad del espacio intracraneal para reducir la presión intracraneal intratable por otros medios en caso de infartos cerebrales masivo o edema cerebral postraumático masivo.En éstos casos puede ser necesario reparar el defecto óseo tardíamente si el paciente sobrevive (craneoplastía).Se utiliza también para aumentar la capacidad de la fosa posterior en caso de malformación de Arnold – Chiari asociada o no a siringomielía.

Riesgos

Esta intervención es extremadamente compleja y delicada.Pueden haber complicaciones postoperatorias relacionadas con la cirugía (hemorragia, infección, fístola del líquido cefalorraquídeo), con la manipulación de las arterias (isquemia cerebral), del cerebro (contusión cerebral, edema cerebral, ataques epilépticos) o de los nervios craneales (parálisis facial,parálisis de los nervios craneales).Cualquiera de éstas complicaciones puede llevar a un empeoramiento neurológico transitorio o permanente de los síntomas del paciente o a la aparición de otros síntomas nuevos(hemiplejia,afasia,trastornos visuales, trastornos de funciones superiores,coma,etc).Más frecuentemente aparecen complicaciones no relacionadas con la intervención (infección pulmonar, trombosis venosa,embolismo,hiponatremia,anemia,hemorrágea digestiva,etc ).El resultado final y las complicaciones dependen del estado del paciente y de la agresividad de la cirugía realizada,y sea por una causa o por otra la mortalidad postoperatoria puede ser muy alta.

Derivación ventriculoperitoneal

Es una cirugía para tratar el aumento de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el cerebro (hidrocefalia).

Descripción
Este procedimiento se hace en el quirófano bajo anestesia general. Toma aproximadamente 1 1/2 horas.

El procedimiento se hace de la siguiente manera: 

• Se rasura una zona de cabello en la cabeza del niño. Esto puede ser por detrás del oído o en la parte superior o por detrás de la cabeza.
• El cirujano hace una incisión o corte en forma de herradura (forma de U) por detrás del oído. Se hace otra incisión quirúrgica pequeña en el abdomen.
• Se perfora un agujero pequeño en el cráneo. Un pequeño tubo delgado denominado catéter se pasa hasta un ventrículo en el cerebro. Esto se puede o no hacer con la guía de una computadora. También se puede realizar con un endoscopio que le permite al cirujano ver dentro del ventrículo.
• Se coloca otro catéter bajo la piel desde la parte posterior del oído. Se baja por el cuello y el pecho, y por lo general llega hasta la zona abdominal. Algunas veces, este catéter se detiene a la altura de la zona del tórax. El médico puede hacer un pequeño corte en el cuello para ayudar a ubicarlo.
• Se coloca una válvula (bomba de líquido) bajo la piel por detrás del oído. La válvula se conecta a ambos catéteres. Cuando se acumula presión adicional alrededor del cerebro, la válvula se abre y el líquido excedente sale de este hacia la zona del tórax o el abdomen. Esto ayuda a disminuir la presión intracraneal.
• La persona se lleva a un área de recuperación y luego se pasa a un cuarto de hospital. 
  

Por qué se realiza el procedimiento

Esta cirugía se realiza cuando hay demasiado líquido cefalorraquídeo (LCR) en el cerebro y la médula espinal, lo cual se denomina hidrocefalia. Ésta causa presión superior a lo normal en el cerebro y puede ocasionar daño cerebral.

Los niños pueden nacer con hidrocefalia. Se puede presentar con otros defectos congénitos de la columna vertebral o del cerebro. La hidrocefalia también puede ocurrir en adultos mayores.

La cirugía de derivación se debe hacer tan pronto como se diagnostique la hidrocefalia.

Riesgos

Los riesgos de la anestesia y la cirugía en general son:

• Reacciones a las medicinas o problemas respiratorios
• Sangrado, coágulos de sangre o infección

Los riesgos de la colocación de una derivación ventriculoperitoneal son:

• Coágulo de sangre o sangrado en el cerebro
• Inflamación del cerebro
• Agujero en los intestinos (perforación intestinal), que puede ocurrir posteriormente después de la cirugía
• Filtración de LCR bajo la piel
• Infección en el cerebro, la derivación o en el abdomen
• Daño al tejido cerebral
• Convulsiones
• La derivación puede dejar de funcionar. Si esto sucede, el líquido comenzará a acumularse en el cerebro de nuevo. A medida que un niño crezca, posiblemente sea necesario reposicionar la derivación.

Artrodesis vertebral

Es una cirugía para fusionar de manera permanente dos o más huesos en la columna vertebral para que no haya movimiento entre ellos. Estos huesos se denominan vértebras. 

Descripción

Usted estará dormido y no sentirá dolor (anestesia general).

El médico hará una incisión quirúrgica para visualizar la columna. Otra cirugía, como un discectomía, una laminectomía o una foraminotomía, casi siempre se hace primero. La artrodesis vertebral se puede hacer:

• En la espalda o en el cuello sobre la columna vertebral. Usted se acostará boca abajo. Se separan los músculos y el tejido para exponer la columna vertebral.
• En un lado, si le van a practicar una cirugía en la región lumbar. El cirujano usará herramientas llamadas separadores para apartar y sostener los tejidos blandos y los vasos sanguíneos suavemente, y tener espacio para trabajar.
• Con un corte al frente del cuello, hacia el lado.

El cirujano usará un injerto (como hueso) para sostener (o fusionar) los huesos permanentemente. Hay varias maneras diferentes de fusionar las vértebras:

• Se pueden colocar tiras del material del injerto óseo sobre la parte posterior de la columna vertebral.
• El material del injerto óseo se puede poner entre las vértebras.
• Se pueden colocar cajas especiales entre las vértebras, las cuales se llenan con material del injerto óseo.

El cirujano puede obtener el injerto de lugares diferentes:

• De otra parte del cuerpo (por lo regular alrededor del hueso pélvico), lo cual se denomina autoinjerto. El cirujano hará un corte pequeño por encima de la cadera y extraerá algo de hueso de la parte posterior del borde de la pelvis.
• De un banco de huesos, llamado aloinjerto.
• También se puede usar un sustituto óseo sintético.

Las vértebras con frecuencia también se pueden fijar con varillas, tornillos, placas o cajas. Se usan para impedir que las vértebras se muevan hasta que los injertos óseos hayan sanado totalmente.

La cirugía puede demorar de 3 a 4 horas